- HISTORIA DE SALUD FUNCIONAL -

PASO 1 DE 2

    INFORMACIÓN PERSONAL

    Nombre Completo:

    Edad:

    Estatura (Ej. 1.70m):

    Sexo:

    Fecha de nacimiento:

    Lugar de Nacimiento:

    E-mail:

    ¿Con cuánta frecuencia revisa su mail?

    Teléfonos Casa:

    Teléfono Celular:

    Peso Actual:

    Peso hace 6 Meses:

    Peso hace 1 año:

    ¿Le gustaría que su peso fuera diferente?

    ¿Cuál le gustaría que fuera su peso?

    Tipo de Sangre:

     

    INFORMACIÓN SOCIAL

    Estado civil:

    ¿Dónde vive actualmente?

    ¿Tiene hijos?

    Si su respuesta es afirmativa, ¿cuántos?

    ¿Tiene mascotas?

    Si su respuesta es afirmativa, ¿cuántas?

    Profesión:

    Horas laborales/semana